(必須) お名前

    (必須) 年齢

    (必須) 性別



    (必須) 住所

    (必須) 電話番号

    (必須) メールアドレス

    (必須) 質問① 今回、犬・猫を家族に迎えようとしたきっかけを教えてください。

    (必須) 質問② 正式譲渡が決まりましたら、保護活動の寄付を含む譲渡金として22,000円〜40,000円をご負担いただいております(最初にトライアル費用としてお預かりいたします。正式譲渡の際はそのまま譲渡金となり、トライアル不成立の場合は返金いたします)。
    ご了承いただけますでしょうか?



    (必須) 質問③ 今までに、犬・猫の飼育経験はありますか?



    (必須) 質問④ 現在、動物を飼っていますか?



    質問⑤、④の質問で「はい」とお答えの方は以下のa~fの質問にお答えください。

    a. 現在飼われている動物の種類は?何頭ですか?

    b. 性別は?



    c. 年齢は?

    d. 犬・猫の場合、避妊、去勢はされていますか?



    e. ワクチン接種はされていますか?



    f. d.eで「いいえ」とお答えの方、特別な理由はありますか?

    (必須) 質問⑥ 家族構成と年齢を教えてください。また、主にお世話をする方に●をつけてください。